FORMULIR PENDAFTARAN
TK KHADIJAH 120 TAHUN PALAJARAN 2010/2011
No. ….. A.
SISWA
1. Nama Siswa : …………………………………………………….
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………….
5. Sekolah Asal : …………………………………………………….
6. Alamat Sekolah : …………………………………………………….
7. Nomor Ijazah : …………………………………………………….
8. Alamat Siswa : …………………………………………………….
B. ORANGTUA (Ayah)
1. Nama : …………………………………………………….
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………….
3. Agama : …………………………………………………….
4. Pekerjaan : …………………………………………………….
5. Alamat : …………………………………………………….
6. Hp : …………………………………………………….
C. ORANGTUA (Ibu)
1. Nama : …………………………………………………….
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………….
3. Agama : …………………………………………………….
4. Pekerjaan : …………………………………………………….
5. Alamat : …………………………………………………….
6. Hp : …………………………………………………….
Dasri, ……………………….2010
Pendaftar
(………………………….……….)